МЕНЮ

• ГЛАВНАЯ
• ОБРАЗОВАНИЕ
• РАБОТА
• ПУБЛИКАЦИИ
• ЛЕКЦИИ
• НАУЧНЫЕ ОБЩЕСТВА
• НАГРАДЫ
• ПРОЕКТЫ
• КОНТАКТЫ

ИНТЕРЕСНЫЕ И РЕДКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

ОБРАЗОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО ОСТЕОФИТА ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ ЛЕВОЙ ОБЩЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ ВЕНЫ

Введение

     Вертебральные остеофиты являются частой патологией, особенно у пациентов старшей возрастной группы [Симонович А.Е., Козлов Д.М., Ермеков Т.Ж. (2006). Особенности дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста. Хирургия позвоночника, (2), 6-11; Nathan M., Pope M.H., Grobler L.J. (1994). Osteophyte formation in the vertebral column: a review of the etiologic factors - Part II. Contemporary Orthopaedics. 29 (2): 113—9. PMID 10150240]. По данным Ou-Yang L. и Lu G. (2016) [Ou-Yang L., Lu G. Underlying Anatomy and Typing Diagnosis of May-Thurner Syndrome and Clinical Significance An Observation Based on CT. Spine. 2016; 41(21) E1284-E1291] и Wasserburger J. и соавторов (2019) [Wasserburger J., Haponyuk A., Modhia U.M., Langsfeld M., Paterson A.J., Rana M.A. Lumbosacral exostosis as a rare cause of iliac vein compression and significant limb swelling. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2019 Nov 22;5(4):529-531. doi: 10.1016/j.jvscit.2019.05.006. PMID: 31799480; PMCID: PMC6883312] при поясничной локализации вертебральных остеофитов это может приводить к компрессии левой общей подвздошной вены. Maass D. и соавторы (1983) впервые применили стентирование подвздошных вен при их компрессии [Maass D., Demierre D., Deaton D., Largiader F., Senning A. Transluminal implantation of self-adjusting expandable prostheses: Principles, techniques, and results. Prog Artif Org. – 1983. – vol. 27. – pp. 979-987]. Капто А.А. и соавторы (2017) выполнили первую рентгенэндоваскулярную ангиопластику и стентирование у урологического пациента при May-Thurner syndrome [Капто А.А., Виноградов И.В., Харпунов В.Ф., Мамедов Р.Э. Рентгенэндоваскулярная ангиопластика и стентирование у мужчины при May-Thurner Syndrome. Сборник тезисов 12-го Конгресса Профессиональной Ассоциации Андрологов России. 24-27 мая 2017, Сочи, Дагомыс. С. 62; Капто А.А., Виноградов И.В., Харпунов В.Ф., Мамедов Р.Э., Смыслова З.В. Отдаленные результаты первого опыта лечения мужчины с синдромом Мея–Тюрнера и варикозной болезнью вен органов малого таза. Урология. №3 / 2019 с. 114-121.]. Спустя 4 месяца Stern J.R и соавторы (2017) также выполнили рентгенэндоваскулярную ангиопластику и стентирование пациенту с варикоцеле и May-Thurner syndrome [Stern J.R., Patel V.I., Cafasso D.E., Gentile N.B., Meltzer A.J. Left-Sided Varicocele as a Rare Presentation of May-Thurner Syndrome. Ann Vasc Surg 2017; 42: 305.e13–305.e16. DOI: 10.1016/j.avsg.2016.12.001]. В настоящее время эта операция стала носить традиционный характер. Raju S. и соавторы (2013) отметили, что стентирование подвздошных вен имеет отличные отдаленные результаты. При не тромботической подвздошной компрессии стентирование подвздошных вен было выполнено более 1000 пациентам за 10 лет. Результаты оказались удивительными - только у троих пациентов была отмечена окклюзия стента [Raju S., Razavi M.K., Spencer B., Williams D.M. Venous Stenting: Expectations and Reservations A panel of experts discusses patient selection, follow-up, and ideal technologies for the future. Endovascular Today (ISSN 1551-1944 print and ISSN 2689-792X online), July 2013, p. 75-79]. Как и любая операция стентирование подвздошных вен имеет свои осложнения. К типичным осложнениям венозного стентирования относятся следующие: боли в спине (62,9%), ранние тромботические события (1,0–6,8%), посттромботическая венозная обструкция (4,0%), 30-дневная частота тромботических осложнений (2,0%), забрюшинное кровотечение и экстравазация контраста (1,8%), осложнения со стороны зоны доступа (1,7%), миграция стента (1,3%), не тромботическая венозная обструкция (0,8%), перипроцедурная смертность (0,1–0,7%), геморрагические осложнения (0,3–1,1%), легочная эмболия (0,2–0,9%) [Лобастов К.В., Бондарчук Д.В., Борсук Д.А., Бредихин Р.А., Букина О.В., Панков А.С., Порембская О.Я., Сонькин И.Н., Счастливцев И.В., Таурагинский Р.А. Диагностика и лечение хронической венозной обструкции: согласованное мнение российских экспертов (часть 2). Хирург. 2020;(7-8): 22-55. DOI: 10.33920/med-15-2004-02]. Однако в доступной научной медицинской литературе мы не обнаружили данных о том, что вертебральные остеофиты могут формироваться как осложнение стентирования левой общей подвздошной вены. В настоящей работе представлено первое такое наблюдение.

Клинический случай

     Пациент П., 34 лет обратился с жалобами на эректильную дисфункцию, боли внизу живота, ослабление струи мочи, чувство не полного опорожнения мочевого пузыря. Результаты анкетирования: IIEF-5 (Rosen R.C., 1998) = 18 баллов, EHS (Goldstein I., 2008) = 2 балла, NRS боли (Downie W.W., 1978) = 4, I-PSS=18, L=2. По данным МСКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза с контрастным усилением от 22.01.2018 была выявлена гемодинамически и клинически значимая компрессия левой общей подвздошной вены (65%) или May-Thurner syndrome (левый проксимальный тип подвздошной венозной компрессии).

МСКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза с контрастным усилением от 22.01.2018. Аксиальный срез на уровне верхнего края 5-го поясничного позвонка. Diameter of the iliac vein tunnel (IVTD) = 3,9 mm. May-Thurner syndrome (левый проксимальный тип подвздошной венозной компрессии).

Пациент наблюдался нами, однако все хирургическое лечение он проходил в сторонних организациях. 11.05.2018 пациенту была выполнена прямая рентгеноконтрастная флебография ренокавального и илеокавального сегментов нижней полой вены, на которой отмечалось выраженное коллатеральное кровообращение левой общей подвздошной вены. В этой связи 19.10.2018 пациенту была выполнена рентгенэндоваскулярная ангиопластика и стентирование левой общей подвздошной вены (стент Wallsten-Uni Endoprothesis, Boston Scientific, размер стента 14 х 90 мм). При контрольной прямой рентгеноконтрастной флебографии коллатеральное кровообращение левой общей подвздошной вены сохранялось. 12.08.2019 в связи с сохраняющимися жалобами пациенту была выполнена повторная прямая рентгеноконтрастная флебография илеокавального сегмента нижней полой вены, на которой отмечалась деформация проксимальной части стента. Однако вместо установки второго стента пациенту была выполнена только ангиопластика проксимальной части стентированного участка левой общей подвздошной вены. При этом проксимальный конец стента располагался на уровне верхнего края 5-го поясничного позвонка.

Слева – прямая рентгеноконтрастная флебография от 11.05.2018. По центру – ангиопластика и стентирование левой общей подвздошной вены от 19.10.2018. Справа – ангиопластика проксимальной части стентированного участка левой общей подвздошной вены от 12.08.2019.

В связи с сохраняющимися после рентгенохирургического лечения жалобами на эректильную дисфункцию, боли и дизурию 17.08.2022 нами была выполнена МСКТ кавернозография, на которой был выявлен проксимальный тип патологического венозного дренажа из кавернозных тел полового члена. Также были выявлены множественные тазовые флеболиты справа и стент в левой общей подвздошной вене, упирающийся своим проксимальным концом в остеофит верхне – правого края 5-го поясничного позвонка.

МСКТ кавернозография (3D-реконструкция) от 17.08.2022. Проксимальный тип патологического венозного дренажа из кавернозных тел полового члена.

При изучении аксиальных срезов нативной серии МСКТ кавернозографии от 17.08.2022 мы отметили то, что площадь просвета проксимальной части стента составила 10,8 мм2, а площадь дистальной части стента - 22,8 мм2. Таким образом, в проекции правой общей подвздошной артерии стент в левой общей подвздошной вене был раскрыт недостаточно.

МСКТ кавернозография от 17.08.2022. Слева размеры просвета проксимальной части стента 6,69 х 7,02 мм (площадь = 10,8 мм2). Справа размеры дистальной части стента 14,0 х 15,0 мм (площадь = 22,8 мм2).

Сначала у нас возникло предположение о том, что причиной тому был остеофит верхне – правого края 5-го поясничного позвонка. Однако сравнение данных МСКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза с контрастным усилением от 22.01.2018 и МСКТ кавернозографии от 17.08.2022 привели нас к выводу о том, что остеофит сформировался вследствие механического давления проксимальной частью низко установленного в левой общей подвздошной вене стента на тело 5-го поясничного позвонка.

Слева – МСКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза с контрастным усилением от 22.01.2018, правая сагитальная проекция, верхний край 5-го поясничного позвонка не изменен. Справа - МСКТ кавернозографии от 17.08.2022, правая сагитальная проекция, остеофит верхнего края 5-го поясничного позвонка, в который упирается проксимальный конец стента в левой общей подвздошной вены.

Слева – МСКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза с контрастным усилением от 22.01.2018, передне-право-нижняя проекция, верхний край 5-го поясничного позвонка не изменен. Справа - МСКТ кавернозографии от 17.08.2022, передне-право-нижняя проекция, остеофит верхнего края 5-го поясничного позвонка, в который упирается проксимальный конец стента в левой общей подвздошной вены.

Нами были произведены измерения остеофита. Исходя из полученных данных объем остеофита составлял приблизительно 196 мм3, или около 2 см3.

Слева – МСКТ кавернозография 3D-реконструкция вид сверху, размеры остеофита 5,35 х 7,0 мм. Справа – МСКТ кавернозография 3D-реконструкция вид справа, размер остеофита 10 мм.

Обсуждение

     Анатом Nathan H. (1962) после изучения серии из 400 позвоночных столбов сформулировал концепцию о том, что остеофиты развиваются как защитный механизм в ответ на давление [Nathan H. (1962). Osteophytes of the Vertebral Column: An Anatomical Study of Their Development According to Age, Race, and Sex with Considerations as to Their Etiology and Significance. The Journal of Bone & Joint Surgery. 44(2): p 243-268]. Причиной образования остеофита у пациента П. было давление проксимальной части низко установленного стента на верхне-правый край 5-го поясничного позвонка. После получения клинических и флебографических данных о низком расположении стента, вместо установки второго стента коллегами было принято решение об ангиопластике проксимальной части стентированного участка левой общей подвздошной вены. Проведение ангиопластики не решило проблему. При этом формирование вертебрального остеофита происходило на протяжении 4 лет.

Выводы

1) Обнаружение вертебрального остеофита у пациента П. было случайной находкой при проведении МСКТ кавернозографии 17.08.2022. Только наличие записи МСКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза с контрастным усилением от 22.01.2018 позволило сравнить результаты исследований и прийти к выводу о том, что не удачное стентирование пациента привело к образованию у него вертебрального остеофита.
2) Истинная распространенность вертебральных остеофитов как осложнения стентирования подвздошных вен не известна, т.к. контрольная МСКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза в послеоперационном периоде выполняется крайне редко и не входит в протокол ведения этих пациентов.
3) Ввиду этого для оценки ангиографического результата мы считаем целесообразным проведение МСКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза при проведении контрольного обследования через 3 месяца после ангиопластики и стентирования подвздошных вен. Для визуализации взаимоотношения подвздошных артерий и вен это исследование необходимо проводить с контрастным усилением.
4) При получении инструментальных данных о низком расположении стента, деформации или недостаточном раскрытии его проксимальной части, помимо ангиопластики показано проведение повторного стентирования.

 

     Представленный материал был подан в марте 2023 года для публикации в журнал "Андрология и генитальная хирургия".