МЕНЮ

• ГЛАВНАЯ
• ОБРАЗОВАНИЕ
• РАБОТА
• ПУБЛИКАЦИИ
• ЛЕКЦИИ
• НАУЧНЫЕ ОБЩЕСТВА
• НАГРАДЫ
• ПРОЕКТЫ
• КОНТАКТЫ

НАУЧНЫЕ РАЗРАБОТКИ

ИЗУЧЕНИЕ АНАСТОМОЗА МЕЖДУ ПОРТАЛЬНОЙ И ЛЕВОЙ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНАМИ

     Межсистемные порто-кавальные венозные анастомозы между портальной венозной системой и левой почечной веной были описаны многими исследователями: Grunert R.D. (1960) [Grunert R.D. Chirurg. 31 (1960) 534.], Dux A. и соавторами (1962) [Dux A., Thurn P., Schreiber H.W., Broicher H. Die spontane splenorenale Anastomose im Splenoportogramm. Rofo 97 (1962) 1], Тонковым В.Н. (1962) [Тонков В.Н., под ред. Б.А. Долго-Сабурова. Учебник нормальной анатомии человека, 6-е изд., перераб. и доп. Издательство: Медгиз. 1962. С. 763], Croquist S. и Ranniger P. (1965) [Croquist S., Ranniger P. Spontaneous splenorenal shunts. Acta radiol. (Stockh.) 3 (1965) 433], Максименковым А.Н. (1972) [Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. Ленинград. 1972. с.684], Лужа Д. (1973) [Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. – Будапешт Издательство акаде-мии наук Венгрии, 1973. – 380 с], Brünner H. и Schmidt H.-D. (1976) [Brünner H., Schmidt H.-D. Splenorenale Anastomosen. Langenbecks Archiv für Chirurgie (1976) volume 342, pages 159–166], Wind P. и соавторы (1998) [Wind P., Alves A., Chevallier J.M., Gillot C., Sales J.P., Sauvanet A., Cuénod C.A., Vilgrain V., Cugnenc P.H., Delmas V. Anatomy of spontaneous splenorenal and gastrorenal venous anas-tomoses. Review of the literature. Surg Radiol Anat. 1998; 20(2):129-34. PMID: 9658533], Lee W. и соавторами (2011) [Lee W.-K., Chang S.D. ,Duddalwar V.A. et all. Imaging Assessment of Congenital and Ac-quired Abnormalities of the Portal Venous System. RadioGraphics 2011; 31:905–926], Sasani H. и соавторы (2014) [Sasani H., Sasani M., Kayhan A., Sargon M.F. Splenorenal venous shunt and normal drainage of splenic vein: an unusual case report. Anatomy 2014;8: 19–22. doi:10.2399/ana.14.032].

Рено-портальный венозный анастомоз между v. testicularis sinistra и v. mesenterica inferior по Тонкову В.Н. (1962) [Тонков В.Н., под ред. Б.А. Долго-Сабурова. Учебник нормальной анатомии человека, 6-е изд., перераб. и доп. Издательство: Медгиз. 1962. С. 763].

 

Рено-портальный венозный анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra по Максименкову А.Н. (1972) [Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. Ленинград. 1972. с.684].

     Вместе с тем, во многих учебниках и учебно-методических пособиях указание на существование порто-кавальных венозных анастомозов между портальной венозной системой и левой почечной веной отсутствует [Ковалевич К.М., Щербакова М.Н.  Межсистемные венозные анастомозы: учебно-методическое пособие. 3-е переработанное издание. - Гродно: ГрГМУ, 2006. - 16 с.; Пивченко П.Г., Руденок В.В., Сахарчук Т.В. Портокавальные и кавакавальные анастомо-зы и их клиническое значение. Учебно-методическое пособие. – Минск: БГМУ, 2010. – 16 с.]. Связано это, прежде всего, с недооценкой клинической значимости порто-кавальных венозных анастомозов между портальной венозной системой и левой почечной веной и ее притоками. На самом деле клиническая значимость этих порто-кавальных анастомозов высока, прежде всего, в работе уролога и андролога. Корректность определения межсистемного порто-кавального венозного анастомоза между портальной и левой почечной венами зависит, с нашей точки зрения, от направления кровотока по отношению к печени: 1) при направлении кровотока к печени (hepatopetalis) анастомоз следует определять как почечно-воротный или рено-портальный (anastomoses reno-portales); 2) при направлении кровотока от печени в левую почечную, а затем и в  нижнюю полую вены (hepatofugalis) анастомоз следует определять как селезеночно-почечный или сплено-ренальный (anastomoses spleno-renales). Наибольшее клиническое значение в практике врача-уролога и андролога имеет гепатопетальный рено-портальный венозный анастомоз (anastomoses reno-portales). Объясняется это вовлечением левого надпочечника в процесс повышенного стероидогенеза в его корковым слое глюкокортикоидов при венной почечной гипертензии. Mac Leod J. (1965) показал, что одним из факторов, повреждающих сперматогенез при варикоцеле являются метаболиты и продукты секреции левой почки и надпочечника [Mac Leod J. Seminal cytology in the presence of varicocele. Fertil. Steril. 1965. Vol. 16. №6. P. 735-757]. Tso E.E.-F., Lacy D. (1979) показали, что простагландины, являясь продуктами биосинтеза почек, способны непосредственно тормозить процесс созревания сперматозоидов в яичке и его придатке. Однако попадание простагландинов в ткань яичка, вызывая повреждение герминативного эпителия, не отражается на состоянии клеток Лейдига и Сертоли [Tso E.E.-F., Lacy D. An ultrastructural study of the testis and epididymis of the rat after treat-ment with prostaglandins E2 and F2 (PGE2 and  PGF2).  J. Anat.1979. Vol. 128. №1. P. 107-119]. Люлько А.В. и соавторы (1981) отметили, что у мальчиков с варикоцеле больших размеров, особенно в возрасте 14-16 лет, имеется тенденция к увеличению экскреции дигидроэпиандростерона и андростерона при снижении экскреции 11-окси-17 стероидов и этиохоланолона в 2 раза [Люлько А.В. Кондрат П.С. Топка Э.Т. К проблемам варикоцеле у детей. Урология, Киев, 1981. Вып. 15. С. 76-80]. Ito H. и соавторы (1982) выявили более высокое содержание простагландинов F2α и E в крови из яичковой вены, чем в периферической крови [Ito H., Fuse H., Minagawa H. et. al. Internal spermatic vein prostaglandins in varicocele pa-tients. Fertil. Steril. 1982. Vol. 37. №2. P. 218-222]. Cockett A.T.K. и соавторы (1984) выявили повышение уровня ренина и ангиотензина Ӏ в крови из яичковой вены у больных с варикоцеле по сравнению с периферической кровью [Cockett A.T.K., Takihara H., Cosentino M.J. The varicocele. Fertil. Steril. 1984. Vol. 41. №1. P. 5-11]. Кудрявцев Л.А. и Карнаух В.И. (1986), определяя уровень кортизола в периферической крови у больных, страдающих бесплодием, обнаружили его повышение у пациентов с левосторонним варикоцеле. Причем содержание кортизола находилось в обратной зависимости от размеров варикоцеле [Кудрявцев Л.А. Карнаух В.И. Функциональное состояние надпочечников у бесплодных мужчин. Научно-технический прогресс и диспансеризация населения. Новое в медицине: Тезисы докладов Куйбышевской областной научно-практической конференции. Куйбышев, 1986, с. 233-234]. Мазо Е.Б. и соавторы (1990) впервые описали функциональную взаимосвязь надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле. Согласно этой концепции при венной почечной гипертензии за счет рефлюкса крови по центральной вене левого надпочечника в корковом веществе последнего происходит гиперпродукция стероидных гормонов, обладающих антиандрогенной и антисперматогенной активностью (кортизола и прогестерона). Лабильность венной почечной гипертензии (восстановление нормального кровотока в покое) обуславливает то, что эти гормоны, попадая в общий кровоток, угнетают сперматогенез в обоих яичках [Мазо Е.Б., Корякин М.В., Евсеев Л.П. и Акопян А.С. Роль функциональной взаимосвязи надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле. Урол. и нефрол. 1990. №2. С 50-58]. Результаты этого исследования исследования были доложены на IX съезде европейских урологов в Амстердаме в 1990 году и были отмечены оценкой «High Light». Мазо Е.Б. и Корякин М.В. (1992) провели статистический анализ между показателями функциональной активности надпочечников и показателями сперматогенной функции яичек у больных с варикоцеле. Были выявлены следующие корреляционные связи: 1) чем выше содержание кортизола в периферической крови, тем выше содержание сперматозоидов с неправильным строением головки в эякуляте и, соответственно, больше всех сперматозоидов с патологическим строением в эякуляте; 2) чем выше содержание прогестерона в периферической крови, тем выше содержание живын неподвижных сперматозоидов в эякуляте и, соответственно, ниже содержание всех подвижных сперматозоидов в эякуляте; 3) чем ниже содержание альдостерона в периферической крови, тем выше содержание мертвых сперматозоидов в эякуляте [Мазо Е.Б., Корякин М.В. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле. — М.: Медицина, 1992.-c.108-111].

Рисунок с обложки книги Мазо Е.Б., Корякин М.В. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле. — М.: Медицина, 1992.

     Капто А.А. (1994) обследовал и пролечил у 127 пациентов с варикоцеле в возрасте от 16 до 44 лет (в среднем 28,9 лет) [Капто А. А. Диагностика и оперативное лечение бесплодия при субклиническом варикоцеле. Дис. канд. мед. наук. М., 1994, с.  167. URL]. Левостороннее варикоцеле выло выявлено у 116, а двустороннее – у 11 больных. Из 127 больных с варикоцеле субклиническое было выявлено у 46, первой стадии – у 35, второй – у 32 и третей – у 14 пациентов. Патоспермия была выявлена у 107 больных с варикоцеле, при этом у 45 – с субклиническим варикоцеле, у 33 с первой стадией, у 21 – со второй, и у 8 – с третьей стадией варикоцеле. Нарушение сперматогенеза и бесплодие было выявлено в 97,8% случаев субклинического варикоцеле, в 82,9% случаев варикоцеле первой стадии, в 65,6% случаев – второй стадии и в 57,1% случаев – варикоцеле третьей стадии. Нормостероидемия в 77,3% случаев сочеталась с нормозооспермией и фертильностью. Гиперстероидемия надпочечникового происхождения в 97,1% случаев сочеталась с патоспермией и бесплодием. При этом гиперпрогестеронемия приводила к снижению подвижности, а гиперкортизолемия – к снижению концентрации и содержания морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия центральной вены левого надпочечника позволила добиться улучшения сперматогенеза в 90,5% случаев и его полного восстановления - в 81,0% случаев с наступлением беременностей у партнерш в 57,1% случаев в течение года с наивысшей частотой наступления беременностей через 3 месяца после операции.

Ретроградная почечная флебография. Селективная катетеризация центральной вены левого надпочечника как этап ее рентгеноэндоваскулярной окклюзии для предотвращения рефлюкса в ней при венной почечной гипертензии и с целью портализации кровотока из левого надпочечника.

     Высокая эффективность метода связана с тем, что окклюзия центральной вены левого надпочечника приводит к портализации венозного оттока от левого надпочечника, что в свою очередь приводит к инактивации избыточного количества кортизола и прогестерона в печени и устранению их повреждающего влияния на сперматогенез в обоих яичках. Если повышение давления в левой почечной вене после лигирования левой яичковой вене не приводило к формированию рено-портального венозного анастомоза, избыточное количество стероидных антиандрогенов, попадая в общий кровоток, приводило к еще большему угнетению сперматогенеза. Этим объясняется то, что в одних случаях варикоцельэктомия приводит к фертилизации пациента, а в других - к появлению или усилению патоспермии и бесплодию.